在法医学鉴定中，经常遇见普通X线平片难以确定的肋骨骨折，有的是显示不良所致，有的是缺乏相应的力学分析导致的误诊。我们试图通过薄层高分辨率CT扫描，沿肋骨长轴的倾斜面重建观察，并运用骨折的力学分析，解决鉴定难题。 1 材料与方法 2004年1月1日～11月30日间，来我科进行肋骨骨折法医学鉴定的伤者21例，其中17例胸部X线平片难以肯定诊断，征求会诊法医和当事人同意后，对其进行CT扫描研究。CT检查与受伤时间间隔4天～3年，大部分在伤后2周左右，1年以上的3例。男13例，女4例，年龄23～67岁，上述伤者均有胸部钝器打击或胸部撞击。17例均有事发当天或次日胸部正位和部分斜位肋骨X片，部分伤者事发后多次摄胸部X线片。事发当时X线平片诊断无骨折1例，不能确定单根或多根肋骨骨折7例，平片可疑骨折4例，诊断陈旧骨折5例。CT检查采用西门子Volume Zoom四排或Sensation 16排扫描机，1mm或0.75 mm层厚，床进1mm×4/转或0.75mm×16/转，平滑薄层软组织重建和薄层高分辨骨窗重建原始图像。用平滑软组织重建图像行表面遮盖法surface shaded display（SSD）重建胸廓，观察肋骨外形，并作为多平面重建肋骨定位。运用高分辨原始图像，沿肋骨长轴多平面重建multiplanarreformatted（MPR），显示肋骨全长，观察每一根肋骨情况（图1）。 2 结果 X线平片显示无骨折者，CT发现左侧第7、8肋骨表面骨皮质不完全性骨折。图1为某31岁男性左胸部拳击伤3天，胸片未见骨折。采用倾斜面MPR重建，沿肋骨长轴显示肋骨全长。斜面MPR图像显示左侧第7、8肋不全骨折，骨折仅累及肋骨外面骨皮质（箭头所示）。 平片不能确定单根或多根肋骨骨折7例和可疑骨折4例，CT观察确定单根骨折2例，2根肋骨骨折4例，3根及以上肋骨骨折5例。其中3例为事发后7个月、18个月和3年伤者，肋骨骨折已形成骨痂。3根以上肋骨骨折，骨折处常排列成一线，形成“雁行征”，图2为某53岁男性左胸部棍击伤3周，平片骨折不明确。CT显示左7～10肋前端骨折，骨折靠近肋骨与软骨交界处（箭）后方（斜空箭），轻度骨痂形成。三维重建显示左7～10肋骨折形成“雁行征”（箭头所示）。 X线平片诊断陈旧骨折5例，4例CT显示骨折处多条沿肋骨长轴的纵行骨折线，与少量纤细的斜行和横行骨折线交错，骨折向周边隆起，未观察到骨痂形成，考虑急性肋骨骨折，图3为某49岁男性右胸击伤2周。平片示右下多个肋骨骨折，其中右第6肋前缘折曲（箭头所示），平片上误认为陈旧骨折可能。斜面MPR图像显示右第6前肋骨折线几乎与肋骨长轴一致（箭头所示），为旋转力矩为主的骨折。骨折线锐利，属急性骨折。 1例可见X线平片显示的陈旧骨折处有明显的骨痂形成，支持陈旧骨折的诊断。 图1 肋骨体表面骨皮质不完全性骨折 图2 多根肋骨骨折 图3 陈旧骨折 3 讨论 由于骨折部位隐蔽、不全骨折或/和摄片角度不当导致解剖结构重叠，单纯依据X线平片进行肋骨骨折的法医学鉴定时常有困难。由于密度分辨高，避免了X线摄片的解剖结构重叠，CT可以作为更可靠的诊查肋骨骨折的方法。在常规横断面上，肋骨常切成小段，不易观察。随着多排CT出现，一次屏气整个胸廓薄层扫描已成现实。利用薄层图像资料，采用MPR重建出沿肋骨长轴的斜面图像，对肋骨的观察变得十分容易且确实可靠[1-2]。 根据我们的体会，不全骨折，前肋骨折，特别是靠近骨与肋软骨交界处的骨折，无明显移位的肋骨骨折，X线平片观察十分困难。我们收集的病例便是如此。而CT重建斜面观察这些骨折毫无困难。 利用薄层高分辨资料重建的胸廓SSD图像，其表面伪影多，骨骼轮廓不光滑。而普通平滑算法的薄层资料重建的胸廓SSD图像，骨骼轮廓表面光洁平滑，可以放映骨折处轮廓的改变。SSD图像不能观察骨折的细节，对不全性骨折和移位不明显的骨折显示较差，也难以区分骨痂或其他情况造成的肋骨轮廓改变。所以该图像只能大致观察，并作为MRP肋骨重建的定位。 沿肋骨长轴行MRP重建，采用高分辨薄层图像作为原始材料，比普通平滑薄层图像分辨率要高，对观察骨折部位、数量、形态和移位方向、是否有骨痂形成，均可靠且准确。重建显示肋骨全长时，必须不断调整重建平面的角度，有时只能重点显示伤侧。如果肋骨斜度及弧度较大，可以用任意曲面的MRP，达到显示肋骨全长的目的。 4例在X线平片上诊断陈旧骨折，CT观察不到骨痂的现象引起了我们的兴趣和思考。肋骨间接暴力骨折，是传导力的力矩造成的，我们将力矩分成两类。一类作用力在肋弓弦的方向，其力矩方向与弓弦组成的平面垂直，称之为垂直力矩；另一类作用力在肋骨前端表面切线方向，其力矩方向沿肋骨长轴，称为旋转力矩。肋骨骨折经常是上述两种力矩共同作用的结果。如果垂直力矩为主，引起的肋骨骨折线与长轴垂直或略斜向，这种骨折不妨称之为垂直骨折；旋转力矩为主时，引起的骨折线常平行肋骨长轴，骨折处向周边隆突，我们称这种骨折称为旋转型骨折。这种情况与扭折木棍的情形类似。对急性旋转型骨折，X线平片上观察到骨折处向周边隆起，如果对旋转力矩导致骨折缺乏理解，很容易误诊为陈旧骨折。本组4例这种骨折，CT上未观察到骨痂，也证实这种急性旋转型骨折的存在。 多根肋骨骨折形成的“雁行征”，是由于同次骨折的力矩大小和方向相似，而且相邻的肋骨具有相近的力学和生物学特性所造成的。这一征象，给我们寻找肋骨骨折提供了帮助。比如平片上观察到第6、8肋骨骨折时，应该注意观察上述骨折点连线上的第7肋骨，避免漏诊。 总之，通过薄层高分辨CT扫描和重建观察，可以确切鉴别肋骨骨折的数量、部位、形态、移位和是否骨痂形成。将间接暴力导致的肋骨骨折的力矩分解成垂直力矩和旋转力矩，配合CT观察，可以避免将急性的旋转型骨折诊断为陈旧骨折。 在法医学鉴定中，经常遇见普通X线平片难以确定的肋骨骨折，有的是显示不良所致，有的是缺乏相应的力学分析导致的误诊。我们试图通过薄层高分辨率CT扫描，沿肋骨长轴的倾斜面重建观察，并运用骨折的力学分析，解决鉴定难题。 1 材料与方法 2004年1月1日～11月30日间，来我科进行肋骨骨折法医学鉴定的伤者21例，其中17例胸部X线平片难以肯定诊断，征求会诊法医和当事人同意后，对其进行CT扫描研究。CT检查与受伤时间间隔4天～3年，大部分在伤后2周左右，1年以上的3例。男13例，女4例，年龄23～67岁，上述伤者均有胸部钝器打击或胸部撞击。17例均有事发当天或次日胸部正位和部分斜位肋骨X片，部分伤者事发后多次摄胸部X线片。事发当时X线平片诊断无骨折1例，不能确定单根或多根肋骨骨折7例，平片可疑骨折4例，诊断陈旧骨折5例。CT检查采用西门子Volume Zoom四排或Sensation 16排扫描机，1mm或0.75 mm层厚，床进1mm×4/转或0.75mm×16/转，平滑薄层软组织重建和薄层高分辨骨窗重建原始图像。用平滑软组织重建图像行表面遮盖法surface shaded display（SSD）重建胸廓，观察肋骨外形，并作为多平面重建肋骨定位。运用高分辨原始图像，沿肋骨长轴多平面重建multiplanarreformatted（MPR），显示肋骨全长，观察每一根肋骨情况（图1）。 2 结果 X线平片显示无骨折者，CT发现左侧第7、8肋骨表面骨皮质不完全性骨折。图1为某31岁男性左胸部拳击伤3天，胸片未见骨折。采用倾斜面MPR重建，沿肋骨长轴显示肋骨全长。斜面MPR图像显示左侧第7、8肋不全骨折，骨折仅累及肋骨外面骨皮质（箭头所示）。 平片不能确定单根或多根肋骨骨折7例和可疑骨折4例，CT观察确定单根骨折2例，2根肋骨骨折4例，3根及以上肋骨骨折5例。其中3例为事发后7个月、18个月和3年伤者，肋骨骨折已形成骨痂。3根以上肋骨骨折，骨折处常排列成一线，形成“雁行征”，图2为某53岁男性左胸部棍击伤3周，平片骨折不明确。CT显示左7～10肋前端骨折，骨折靠近肋骨与软骨交界处（箭）后方（斜空箭），轻度骨痂形成。三维重建显示左7～10肋骨折形成“雁行征”（箭头所示）。 X线平片诊断陈旧骨折5例，4例CT显示骨折处多条沿肋骨长轴的纵行骨折线，与少量纤细的斜行和横行骨折线交错，骨折向周边隆起，未观察到骨痂形成，考虑急性肋骨骨折，图3为某49岁男性右胸击伤2周。平片示右下多个肋骨骨折，其中右第6肋前缘折曲（箭头所示），平片上误认为陈旧骨折可能。斜面MPR图像显示右第6前肋骨折线几乎与肋骨长轴一致（箭头所示），为旋转力矩为主的骨折。骨折线锐利，属急性骨折。 1例可见X线平片显示的陈旧骨折处有明显的骨痂形成，支持陈旧骨折的诊断。 图1 肋骨体表面骨皮质不完全性骨折 图2 多根肋骨骨折 图3 陈旧骨折 3 讨论 由于骨折部位隐蔽、不全骨折或/和摄片角度不当导致解剖结构重叠，单纯依据X线平片进行肋骨骨折的法医学鉴定时常有困难。由于密度分辨高，避免了X线摄片的解剖结构重叠，CT可以作为更可靠的诊查肋骨骨折的方法。在常规横断面上，肋骨常切成小段，不易观察。随着多排CT出现，一次屏气整个胸廓薄层扫描已成现实。利用薄层图像资料，采用MPR重建出沿肋骨长轴的斜面图像，对肋骨的观察变得十分容易且确实可靠[1-2]。 根据我们的体会，不全骨折，前肋骨折，特别是靠近骨与肋软骨交界处的骨折，无明显移位的肋骨骨折，X线平片观察十分困难。我们收集的病例便是如此。而CT重建斜面观察这些骨折毫无困难。 利用薄层高分辨资料重建的胸廓SSD图像，其表面伪影多，骨骼轮廓不光滑。而普通平滑算法的薄层资料重建的胸廓SSD图像，骨骼轮廓表面光洁平滑，可以放映骨折处轮廓的改变。SSD图像不能观察骨折的细节，对不全性骨折和移位不明显的骨折显示较差，也难以区分骨痂或其他情况造成的肋骨轮廓改变。所以该图像只能大致观察，并作为MRP肋骨重建的定位。 沿肋骨长轴行MRP重建，采用高分辨薄层图像作为原始材料，比普通平滑薄层图像分辨率要高，对观察骨折部位、数量、形态和移位方向、是否有骨痂形成，均可靠且准确。重建显示肋骨全长时，必须不断调整重建平面的角度，有时只能重点显示伤侧。如果肋骨斜度及弧度较大，可以用任意曲面的MRP，达到显示肋骨全长的目的。 4例在X线平片上诊断陈旧骨折，CT观察不到骨痂的现象引起了我们的兴趣和思考。肋骨间接暴力骨折，是传导力的力矩造成的，我们将力矩分成两类。一类作用力在肋弓弦的方向，其力矩方向与弓弦组成的平面垂直，称之为垂直力矩；另一类作用力在肋骨前端表面切线方向，其力矩方向沿肋骨长轴，称为旋转力矩。肋骨骨折经常是上述两种力矩共同作用的结果。如果垂直力矩为主，引起的肋骨骨折线与长轴垂直或略斜向，这种骨折不妨称之为垂直骨折；旋转力矩为主时，引起的骨折线常平行肋骨长轴，骨折处向周边隆突，我们称这种骨折称为旋转型骨折。这种情况与扭折木棍的情形类似。对急性旋转型骨折，X线平片上观察到骨折处向周边隆起，如果对旋转力矩导致骨折缺乏理解，很容易误诊为陈旧骨折。本组4例这种骨折，CT上未观察到骨痂，也证实这种急性旋转型骨折的存在。 多根肋骨骨折形成的“雁行征”，是由于同次骨折的力矩大小和方向相似，而且相邻的肋骨具有相近的力学和生物学特性所造成的。这一征象，给我们寻找肋骨骨折提供了帮助。比如平片上观察到第6、8肋骨骨折时，应该注意观察上述骨折点连线上的第7肋骨，避免漏诊。 总之，通过薄层高分辨CT扫描和重建观察，可以确切鉴别肋骨骨折的数量、部位、形态、移位和是否骨痂形成。将间接暴力导致的肋骨骨折的力矩分解成垂直力矩和旋转力矩，配合CT观察，可以避免将急性的旋转型骨折诊断为陈旧骨折。

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